Форма Регистрации на Курс ОДПО и ДО

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение
Департамента здравоохранения города Москвы
«Медицинский колледж №5»
(ГБПОУ ДЗМ «МК №5»)

КАРТОЧКА СЛУШАТЕЛЯ

Перед заполнением формы формы необходимо ознакомится с Согласием на обработку персональных данных.

При заполнении формы Вам необходимо подтвердить своё согласие!

ВНИМАНИЕ! ПОЛЯ СО ЗНАЧКОМ * ЯВЛЯЮТСЯ ОБЯЗАТЕЛЬНЫМИ ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ!

Номер группы*

Номер путёвки*

Наименование медицинской организации (КАК В ПУТЕВКЕ)*

Должность*

Фамилия*

Дата рождения*

Имя*

Пол*

Отчество*

ДОКУМЕНТ ОБ ОБРАЗОВАНИИ

Диплом о среднем профессиональном образовании

Специальность по диплому*

Наименование образовательного учреждения*

Серия документа*

Номер документа*

Дата окончания*

КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ

Email*

Номер мобильного телефона*

Персональные данные*

Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии со ст. 9 ФЗ №152 - ФЗ "О персональных данных" от 26.07.2006 г.

Реализация образовательной программы*